ROC : dispositif de remboursement des organismes complémentaires

Par Laurent CHAILLOU, Consultant Sénior Assurance

ROC : le remboursement des organismes complémentaires

Son objectif est de simplifier et digitaliser le parcours administratif du patient à l’hôpital : la DGOS (Direction Générale de l’Offre de Soins) a lancé le programme national SIMPHONIE en 2014.

SIMPHONIE pour “ simplification du parcours administratif à l’hôpital” est un programme de transformation des organisations au bénéfice des patients et des personnels hospitaliers. L’ambition du programme SIMPHONIE est d’accompagner les établissements de santé dans la sécurisation de leurs recettes ainsi que la diminution de la charge administrative des personnels et des patients.

ROC est un dispositif technique, intégré au logiciel de gestion administrative du patient, simplifiant le tiers payant avec les organismes complémentaires en dématérialisant et standardisant les échanges entre les établissements de santé, les Assurances Maladie Complémentaires (AMC) et la DGFiP (Direction Générale des Finances Publiques). Il repose sur la mise en place de formats d’échanges normés, pour l’ensemble des acteurs.

Il est piloté par le Ministère des Solidarités et de la Santé, avec l’appui de l’Agence du Numérique en Santé (ANS), le Ministère en charge des Finances Publiques, les trois fédérations des AMC (le CTIP, la FNMF et la FFA) et l’Union Nationale des Organismes Complémentaires (UNOCAM).

• 46 établissements en production
• 27 AMC en production ce qui représente 21% de la population protégée
• 105 000 dossiers traités avec le dispositif ROC
• 1.39s délai médian de réponse aux webservices
• 0.5 % de rejets de factures

Le plan de déploiement prévoit au quatrième trimestre 2022 : 87% des AMC et 400 établissements (sur 751).

Les retours terrains sont positifs en termes de clarification et simplification de gestion. Il a été constaté lors de la phase d’expérimentation un gain pour tous les acteurs avec une amélioration de la qualité du service et une prise en charge facilitée des patients, une simplification et une sécurisation des procédures de facturation et de recouvrement ainsi qu’une meilleure application du tiers payant.

Les principes de fonctionnement de ROC sont en rupture totale avec les modalités actuelles de gestion du tiers payant AMC et apportent des réponses concrètes aux difficultés rencontrées par les établissements :

• Identification sans équivoque de l’organisme complémentaire : le personnel de l’établissement n’a plus à « décoder » l’attestation de tiers payant AMC. Les factures sont émises à l’encontre du « bon » débiteur.
• Confirmation en temps réel de la validité de la couverture par l’organisme complémentaire présenté par le patient : l’établissement ne découvre plus de manière différée (par retour de demande de prise en charge, rejet de la facture) que la couverture complémentaire présentée par le patient n’est plus valide.
• Suppression du principe de la demande de prise en charge : l’établissement n’a plus à « deviner » les montants pris en charge par l’organisme complémentaire à partir des informations génériques fournies dans le retour à la demande de prise en charge. Le système d’information de l’établissement transmet directement et automatiquement à l’organisme complémentaire les prestations réalisées qui lui indique en temps réel le montant qu’elle prend en charge sur chacune d’entre elles et y associe une garantie de paiement. Le logiciel de facturation de l’établissement n’a plus qu’à transmettre une facture dématérialisée reprenant les montants communiqués par l’organisme complémentaire pour chaque prestation et la référence de la garantie de paiement. Ces échanges préalables entre systèmes d’informations de l’établissement et de l’organisme complémentaire permettent ainsi une diminution drastique des rejets de factures.
• Automatisation des échanges entre la GAP (gestion administrative des patients) et l’organisme complémentaire : passage pour les personnels d’une logique de traitement systématique à une logique de traitement de l’exception.
• Simplification des modalités de contractualisation avec les organismes complémentaires pour la mise en œuvre du tiers payant : Une contractualisation unique avec l’association inter AMC permet à chaque établissement d’échanger avec l’ensemble des organismes complémentaires accrochés au dispositif.

En conclusion, ce projet entraine des contraintes techniques et de performances mais il ne se limite pas uniquement à la mise en place d’une solution technologique d’échange de données. Celles-ci peuvent être utilisées pour réaliser automatiquement de multiples contrôles opérés précédemment par des gestionnaires en y associant des systèmes IA et/ou RPA.

Dans un marché hautement règlementé et concurrentiel, ces nouveaux échanges doivent permettre de développer de nouveaux services, d’enrichir les applications mobiles de fonctionnalités de services pour des assurées de plus en plus exigeants.

Ils souhaitent des informations en temps réel, un service personnalisé.

Le contexte particulièrement stressant d’un séjour hospitalier est un réel levier d’opportunités pour les OCAM en proposant au bon moment des services complémentaires ou inclus dans les contrats.

• Assistance et accompagnement avant le séjour
• Assistance pendant ou après l’hospitalisation
• Accompagnements aides sociales
• …

Ces changements doivent être anticipés dès maintenant car les start-up ou géants du digital bouleversent et transforment le paysage assurantiel.

Ils ont une appétence forte sur l’automatisation et la proposition de services complémentaires en s’appuyant fortement sur la DATA.

Face à cette « nouvelle » concurrence, il semble nécessaire d’accélérer sur les projets d’analyses et utilisations des données pour transformer et identifier rapidement les services nouveaux ou existants à proposer aux assurés.